DOWNLOAD SURAT KETARANGAN KEMATIAN

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG UJONG BLANG

                  KECAMATAN KUTA BLANG

SURAT KETARANGANKEMATIAN

NO :    /2033/SKK/2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Keuchiek Gampong Ujong Blang Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                           : SALBIAH

Jenis Kelamin              : Perempuan

Tempat / Tgl Lahir      : Ujong Blang, 01 April 1939

Umur                           : 78 Tahun

Agama                         : Islam

Pekerjaan                     : Mengurus Rumah Tangga

Nik                              : 1111174107290002

Alamat                                    : Ujong Blang

Telah Meninggal Dunia pada :

Hari                             : Minggu

Tanggal Meninggal     : 13 Agustus 2017

Bertempat Di              : Rumah Sendiri

Disebabkan                 : Sakit Biasa / Tua

Dimakamkan Di          : Ujong Blang

Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama                           : HUSNA

Jenis Kelamin              : Perempuan

NIK                             : 1111174107650042

Hubungan Pelapor dengan yang meninggal : Ibu Kandung

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sebernarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

	Ujong Blang, 28 September 2017 Keuchiek Gampong ABIDIN YUSUF Download Format Doc Disini