SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN
BAIK
NOMOR :
/ / /
/ /201
Yang bertanda tangan di bawah ini Keuchik
Gampong “Nama Kampung” Kecamatan Nama Kecamatan Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh dengan
ini menerangkan bahwa :
Nama :
Nik :
Tempat/Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama yang telah kami sebutkan diatas benar Penduduk
Gampong “Nama Kampung” Kecamatan "Nama Kecamatan" Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh,
selama dalam kepemimpinan kami yang bersangkutan tidak pernah terlibat suatu
gerakan apapun yang menentang pemerintah, Pancasila dan UUD 1945 dan yang
bersangkutan berkelakuan Baik.
Demikian Surat Keterangan ini kami keluarkan
dan kiranya dapat dipergunakan seperlunya.
“Nama Kampung”, 10 Maret 2010
Keuchik Gampong “Nama Kampung
Nama Keuchik
0 komentar:
Post a Comment