PEMERINTAH
KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG (....)
KEMUKIMAN (....) KECAMATAN (....)
SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH MENDAPAT
BANTUAN
NO :
/ / /201
Yang bertanda
tangan di bawah ini Geuchiek Gampong (...) Kecamatan (...) Kabupaten
Bireuen dengan ini menerangkan bahwa:
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama yang telah tersebut diatas adalah benar anak dari bapak (...) penduduk
Gampong (...) Kecamatan (...) Kabupaten Bireuen, dan beliau belum
pernah mendapat bantuan dalam bentuk apapun.
Demikian Surat Keterangan ini kami keluarkan dengan sebenarnya dan
kiranya dapat dipergunakan seperlunya.
Nama Kampung, 00 Des 201
A/n. Geuchiek Gampong
Nama
0 komentar:
Post a Comment